Сибмама - о семье, беременности и детях

arni

В продолжение дискуссии http://forum.sibmama.ru/viewtopic.php?p=18095258#18095258
AERA
Ссылку я уже давала http://abbottgrowth.ru/doctors/tables/list.aspx?tmid=0&tid=3519&p=6 но, похоже не читали написанное там, поэтому вот перепост:

В докладе и пособии «Вакцинология» Н. В. Медуницына имеется любопытный пассаж: «Индивидуальных вакцин для профилактики инфекционных заболеваний нет, хотя постоянно предпринимаются попытки использовать аутовакцины в практике лечения хронических инфекционных заболеваний. Они не являются истинными вакцинами, так как применяются для лечебных целей. Такие вакцины готовятся преимущественно из патогенов, выделенных у конкретных больных. Несмотря на хороший лечебный эффект, такие вакцины не производятся в связи с большими технологическими трудностями и нерентабельностью государственного контроля их качества»
В этой фразе, которая заинтересует многих – на форуме было краткое обсуждение аутовакцинотерапии, несколько некорректных положений: (1) Аутовакцинотерапия – в самом деле, вершина индивидуализации, но к индивидуализации вакцинопрофилактики отношения не имеет; «хотя» Н. В. Медуницина абсолютно неуместно; (2) «попытки использовать аутовакцины в практике лечения хронических инфекционных заболеваний» - предпринимались с начала прошлого века, но открытие антибиотиков резко уменьшило частоту таких попыток; в Pub Med с 1970 г. 99 ссылок российского, немецкого, чешского и польского происхождения, среди которых нет ни одной работы доказавшей эффективность в соответствии с принципами EBM; поэтому писать о «хорошем лечебном эффекте» нет оснований; применение аутовакцин отдельно или в сочетании с озонотерапией имеется, например, в Германии: [ссылка] Но ограничено аутовакцинами из убитых Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, консервированными формальдегидом или фенолом. Ранее применяемые аутовакцины из убитых вирусов папилломатоза, Aspergillus spp., Candida spp. уже не применяются. Несколько шире аутовакцины используются в ветеринарии [ссылка]
(3) причины отсутствия промышленного производства аутовакцин в России совершенно иные: 1. Изготовление и применение аутовакцины как лекарственного средства противоречит Федеральному закону о лекарственных средствах. Ни в России, ни где-либо в мире нет официальных правил изготовления, применения и требований к качеству аутовакцин. 2. В изготовлении применяется исчерпывающе не охарактеризованный микроорганизм без доказанной этиопатогенетической его роли в конкретной ситуации. 3. Аутовакцинотерапия как метод не имеет достаточных научных оснований. 4. Применяемый препарат не стандартизирован в изготовлении и не проконтролирован незаинтересованной экспертизой на безвредность. 5. Известны серьёзные осложнения аутовакцинотерапии, например, синегнойный менингит, резкое обострение энтероколита, эндокардита, полиартрита или иной аутоиммунопатологии.
Словом, в любом случае аутовакцинотерапия – это рискованное иммунологическое манипулирование с непрогнозируемым исходом. Только в онкологии приготовление и применение аутовакцины из опухоли самого больного в Salvage therapy (как реализация последней надежды) вполне оправдано и иногда эффективно.
Если я не ошибаюсь, в Германии страховые компании (больничные кассы) не оплачивают ни изготовление аутовакцин, ни лечение аутовакцинами:
[ссылка]

Автор Мац Александр Наумович, мне добавить нечего. :aga-aga:

AERA

Я не читала, поскольку просто мало времени, все приходится делать урывками, пока младший чем-то занят, хотя закладочку поставила, прочитаю позже. Если еще что-нибудь есть по этому поводу, кидайте. Я все это принимаю и понимаю, но все-таки антибиотики не панацея от всех инфекций, тем более что растет резистентность, из-за чего применяются все более сильные препараты, которые тоже не амброзия, на организм действуют калечаще. Да и бесконтрольное применение антибиотиков тоже вносит свою лепту. Вроде стали заставлять по рецептам выдавать, но потом опять все скатилось к прежней практике. Антибиотики в свободной продаже. Может аутовакцины еще недостаточно изучены? В каких-то случаях бы и помогли, я не имею в виду что это должна быть повсеместная практика, только в индивидуальных случаях, в конце концов можно и платно. Хотя бы подумать о такой возможности.

_________________

РЕАБИЛИТАЦИЯ на дому- массаж. Вопросы в ЛС

sergus

Ожидать эффективности, сравнимой с эффективностью профилактической вакцинации, от аутовакцинотерапии и даже шире - от вакцинотерапии в целом не приходится. А тем более доказанной в соответствии со строгими принципами EBM.

Здесь можно привести прекрасную лекцию Александра Наумовича по данному вопросу, опубликованную на том же ресурсе:

В основе иммунопрофилактики лежит закон Дженнера-Пастера: вакцинация как первая встреча с антигенами возбудителя инфекции создаёт иммунологическую память, которая обеспечивает приобретённый иммунитет. Благодаря иммунологической памяти при повторной встрече (заражении) с тем же или похожим возбудителем иммунная система даёт быстрый и эффективный ответ, защищающий более 80% вакцинируемых. Сегодня имеется примерно три десятка вакцин, пригодных для массовой иммунопрофилактики, с высокой защитной эффективностью, которые более или менее подчиняются этому основному закону.
Главные моменты его осуществления:
(1) неизменная хронология – вакцинация должна предшествовать инфекции. Вакцинируют здорового человека. За исключением антирабической и нескольких других, применяемых для экстренней постэкспозиционной профилактики (см. ниже), вакцинация, следующая за инфицированием в инкубационном или остром периоде инфекционного заболевания, либо при скрытой (персистирующей) инфекции, неэффективна или может усиливать инфекцию;
(2) иммуноспецифическая идентичность или близкое подобие антигенов вакцины и инфекционного возбудителя;
(3) вакцина должна содержать антигены (прежде всего, белковые), распознаваемые Т-клетками, и запускать управляемый Т-клетками специфический гуморальный и клеточный иммунитет.
В вакцинологии существует и развивается другое принципиально отличное от иммунопрофилактики направление – вакцино- или иммунотерапия, основоположником которого был Александр Безредка (1870—1940) [1, 2]. Лечение вакцинами персистентной и хронической инфекции основана на фармакодинамике, неподчиняющейся закону Дженнера-Пастера:
(1) вакцины применяются значительно позже, чем произошло инфицирование (заселение слизистых и проникновение возбудителя во внутреннюю среду);
(2) иммуноспецифическая идентичность с антигенами возбудителя необязательна, реализуется перекрёстная реактивность, интерфереционный иммунитет (кокуренция за клеточные рецепторы) или неспецифическая иммуномодуляция;
(3) эффективность иммунотерапии индивидуализирована, редко достигает 50%, плохо воспроизводима, но тем ни менее существует реально.
Один из известных современных иммунологов M. Sela (Израильский и-т биологии, Реховот) назвал термин «лечебные вакцины»; оксюмороном (сочетанием несочетаемого смысла), поскольку в организм, уже обладающий иммунологической памятью, вводят антиген, уже содержащийся в избытке [3] Представления о механизмах вакцинотерапии (иммунотерапии, аутовакцинотерапии) многообразны, но чаще всего умозрительны. Да, и всё это направление развивается на основе клинической эмпирики.
Попытки применения профилактических вакцин для иммунотерапии предпринимались и предпринимаются весьма часто, но, как правило, не дают воспроизводимого клинического эффекта и не входят в стандарты терапии. Это характерно для вакцинотерапии вакциной против вирусов папилломатоз уже инфицированных пациентов, хронического гепатита В рекомбинантной HBs-вакциной [4 - 6], носительства коринебактерий дифтерии коринебактериальной вакциной и т.п.
В России зарегистрированы и применяются (гораздо больше, чем в США, Канаде и Австралии) лечебных вакцин – герпесвирусная (ВПГ 1 и 2 «Витагерпавак», «Герповакс»), «бактериальные лизаты» («Антифагин стафилококковый», «Иммуновак ВП-4», «Бронховаксон», «Имудон», «ИРС 19», «Рибомунил»), вакцина гонококковая («Гоновакцина»), вакцина стафилопротейно-синегнойная адсорбированная жидкая, вакцина бруцеллезная лечебная жидкая, а также кустарно изготовляемые и неконтролируемые адекватно аутовакцины.
В русскоязычной рекламе и инструкциях по применению лечебные вакцины часто без оснований рекомендуются для профилактики той или иной инфекционной патологии. Например, в мире нет в настоящее время вакцин против вирусов простого герпеса и стафилококковых инфекций, но вводящее в заблуждение словечко «для профилактики»; можно встретить в инструкции по применению лечебных вакцин этой специфичности. Потребитель ожидает эффективность профилактической вакцины, а сталкивается со слабой и плохо воспроизводимой клинической эффективностью лечебной.
Ещё пример. В инструкции по применению пневмококковой полисахаридной вакцины Пневмо 23 производителя и методических указаниях, утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 8 февраля 2008 г. N 01/816-8-34. Имеются такие фразы:
«Вакцина Пневмо 23 применяется для профилактики инфекций пневмококковой этиологии (прежде всего дыхательных путей, в т.ч. пневмококковой пневмонии) у лиц старше 2-х лет. Вакцинация Пневмо 23 особенно показана лицам из числа групп риска: лицам, старше 65 лет (особенно постоянно находящиеся в специальных учреждениях по уходу за престарелыми); ослабленным или часто госпитализируемым (больные сахарным диабетом, хроническим бронхитом, дыхательной и сердечной недостаточностью); лицам, имеющим алкогольную или никотиновую зависимость; лицам с ослабленной иммунной системой (страдающие серповидно-клеточной анемией, с наличием нефротического синдрома, после спленэктомии); лицам с подтеканием спинномозговой жидкости»;.
Создаётся ложное представление о том, что Пневмо 23 показана «всем детям»; старше 2 лет плюс особенно контингентам из группы риска.
Но главное недоразумение текстов в чрезвычайной распространённости инвазивных пневмококков. Транзиторная колонизация пневмококком слизистой носа и глотки (пока не заболевание) – обычный исход заражения, за которым может последовать распространение на слизистую паранозальных пазух или среднего уха, аспирация в нижние дыхательные пути, ведущая к пневмонии, или проникновение в кровоток с образованием или без вторичных очагов инфекции.
В методических указаниях поясняется, что «…Уровень носительства (пневмококка) коррелирует с возрастом: у детей наибольшая частота наблюдается в возрасте до 4,5 лет (до 90% случаев), у взрослых этот показатель равен 5-10% (Геппе Н. А. и Малахов А. Б., 2005). В детских дошкольных учреждениях частота носительства пневмококков может достигать 40% (Костянская И. Е. с соавт., 2002) … В применении ПППВ (полисахаридной пневмококковой вакцины) нуждаются пациенты, обращающиеся по поводу болезней уха и сосцевидного отростка, по поводу хронического отита, в связи с хроническим фарингитом, назофарингитом, синуситом и ринитом, частыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Целесообразно вакцинировать население в возрасте старше 65 лет. В первую очередь в иммунопрофилактике нуждаются пациенты с хроническим бронхитом и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких»;. Иными словами, как у детей, так и взрослых, даже не входящих в группы риска, а у входящих и подавно, следует ожидать высокую частоту колонизации верхних дыхательных путей инвазивным пневмококком. В гайде CDC от 1997 г. [17] написано ещё определённей: «Persons aged 2-64 years who are at increased risk for pneumococcal disease or its complications if they become infected should be vaccinated»; Перевод: Пациенты 2 – 64 лет с повышенным риском пневмококкового заболевания или его осложнения, если заразятся, должны быть вакцинированы»;
Следовательно, вакцинация перечисленных контингентов – не профилактическая, а лечебная со всеми вытекающими особенностями. Теперь понятны публикации об отсутствии снижения заболеваемости и смертности от пневмонии у взрослых, вакцинированных полисахаридной пневмококковой вакциной [10, 11, 12], о низкой эффективность порядка 34 – 44% там, где она проявилась [11, 13]. При хронической обструктивной патологии лёгких у взрослых титры антител через месяц после иммунизации полисахаридной вакциной был существенно ниже, чем после иммунизции конъюгированной вакциной. При этом вакцинированные ранее полисахаридной вакциной хуже отвечали на конъюгированную [14]. Мета-анализ не даёт оснований для утверждения эффективности полисахаридной вакцины как средства профилактики пневмонии [15]. В контингенте населения, 95% представителей которого имели показания к иммунизации полисахаридной вакциной и были вакцинированы, смертность не отличалась от невакцинированных [16].

Приведу перечень патологии в группе риска по пневмококковой инфекции у детей из рекомендаций ACIP (Комитет советников по практике иммунизации США) от 2010 [ссылка]:
"Хроническая патология сердца (в частности, врождённая с сердечной недостаточностью), хроническая патология лёгких (включая бронхиальную астму с применением высоких доз оральных кортикостероидов), сахарный диабет, дефект оболочек мозга с подтеканием спинномозговой жидкости, кохлеарный имплантат, функциональное или послеоперационное отсутствие селезёнки (серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатии), ВИЧ-инфекция, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, заболевания, при которых применяют иммунодепрессанты, радиотерапию (включая злокачественные новообразования, лейкозы, лимфомы, лимфогрануломатоз) и аллотрансплантацию органов, первичная (врождённая) иммунодефицитность (включая недостаточность Т- и В-лимфоцитов, компонентов системы комплемента, в частности C1, C2, C3 и C4, и нарушения фагоцитоза (за исключение хронического гранулематоза) ".
Согласно тому же документу, вакцина Пневмо 23 рекомендуется для детей только из группы риска по инвазивной пневмококковой инфекции и только для ревакцинации после Превнар 7 или 13. Подробные рекомендации по вакцинации детей против инвазивной пневмококковой инфекции Американской академии педиатрии опубликованы здесь [ссылка]
Включение в группу риска (в русскоязычных документах) детей с частыми простудными заболеваниями, нерецидивирующей пневмонией или бронхитом, отитом, синуситом, фарингитом не соответствует современным рекомендациям ACIP и имеет немедицинскую (рыночную) мотивацию.
В отличии от полисахаридных вакцин конъюгированные вакцины рекомендуются всем детям в возрасте до 5 лет - "ACIP recommends PCV13 for all children aged 2--59 months. ACIP also recommends PCV13 for children aged 60--71 months with underlying medical conditions that increase their risk for pneumococcal disease or complications..." [ссылка]. Перевод - "Комитет советников по практике иммунизации США рекомендует Превнар 13 для всех детей в возрасте от 2 до 59 месяцев, а также для детей в возрасте от 60 до 71 месяца при патологии с высоким риском пневмококковых заболеваний или их осложнений".

Часто обсуждаемый вопрос о совпадении серотипов пневмококковых полисахаридов, включенных в вакцину, и принадлежащих циркулирующим в данное время и в конкретной местности штаммов инвазивного пневмококка, имеет и обратную сторону.
При широком распространении пневмококкового носительства, как раз, именно совпадение – причина плохого ответа на вакцинацию. Элегантные клинические испытания 11-валентной конъюгированной вакцины, проведённые финскими вакцинологами на филипинских младенцах, показали, что у носителей пневмококка серотипов 6B, 19F и 23F, которые были включены в вакцину, серотипоспецифический иммунный ответ, в отличие от неносителей, был подавлен. При этом носительство определялось уже у шестинедельных младенцев.[ссылка]
Думаю, что рекомедация специалиста применять вакцину должна учитывать возможность предшествовавшей экспозиции, после которой иммуноглобулин и антибиотик эффективнее вакцинации.

На мой взгляд, перегруженность российского фармрынка «лечебными вакцинами»; – нездоровая тенденция. Под благостным термином «вакцина»; потребителю навязывают лекарственные средства с неопределённой и недоказанной эффективностью, единственным основанием применением которых служат пилотные открытые клинические испытания на малых группах без рандомизации и кодирования с учётом лишь суррогатных показателей клинического эффекта. Например, ни одна из российских лечебных стафилококковых вакцин (все они изготовляются технологией столетней давности) не выдержала бы современных РКИ – едва ли дошла бы до III фазы, которую не могут преодолеть многочисленные генно-инженерные и конъюгированные стафилококковые вакцины в США [1 – 3]
Вы очень верно заметили также, что, кроме антирабической вакцины, ещё ряд профилактических вакцин применяют для "экстренней постэкспозиционной профилактики"; контактов в теоретической надежде, что специфический иммунный ответ на вакцину по времени опередит размножение возбудителя и его проникновение в чувствительные ткани. Это - гепатитные В и А вакцины, дифтерийный и столбнячный анатоксины, живые вакцины: против ветрянки, полиомиелита, кори и паротита. Разумеется, для постэкспозиционной профилактики одновременно вводят препараты специфических иммуноглобулинов (даже шире, чем вакцины) и антибиотики, когда речь идёт о дифтерии, столбняке, коклюше, менингококковом менингите и клещевом энцефалите. Да и вакцинация гепатитной В вакциной ребёнка, рождённого HBsAg+ матерью – это частный случай постэкспозиционной (в родах) вакцинопрофилактики.
В ряди случаев (бешенство, ветрянка, гепатит В) экстренная постэкспозиционная вакцинопрофилактика высоко эффективна, но это не отменяет, а лишь подчеркивает закон Дженнера-Пастера.
Клиническая эмпирика стафилококковых лечебных вакцин выявила парадоксальные факты. Оказывается, более эффективны вакцины из низковирулентных штаммов, не экспрессирующих большинства факторов патогенности, включая иммунодоминантный поверхностный антиген – белок А [4] Как выяснилось, иммунизация стафилококком может вызвать спектр специфичности антител, потенцирующий инфекцию. Так, антитела к капсульному полисахариду и полиацетилглюкозамину интерферируют в опсонофагоцитарной реакции лейкоцитов человека, взаимно подавляя её. Она восстанавливается только после удаления антител любой из двух специфичностей [5]. Потенцируют стафилококковую инфекцию не только антитела, но и активированные макрофаги [6]. Понятен призыв создавать каждую стафилококковую вакцину как орфанный персонифицированный препарат для индивидуального применения [7]
Потенцирование инфекции при постэкспозиционном применении профилактических вакцин хорошо известно. Первый драматический эпизод имел место в конце позапрошлого века, когда Роберт Кох пытался лечить туберкулёз альт-туберкулином. Меньший резонанс вызвали неудачные попытки терапии этого хронического заболевания с помощью БЦЖ в 30 – 50-х годах прошлого века. Специалистам известен провал советской экспериментальной менингококковой В вакцины на Кубе в 80-х годах, когда во время вспышки менингита В (иммунизацию проводили во время инкубационного периода) заболеваемость среди вакцинированных детей была существенно выше, чем среди невакцинированных.
Откровенно говоря, кажется странным, что о потенцировании инфекции редко сообщается при применении лечебных вакцин, за исключением гонореи, при которой обострение заболевания – декларируемая цель введения гоновакцины. Разумеется, если в руках антибиотик или химиопрепарат, обострение обеспечивает их проникновение в очаг инфекции. Но, когда возбудитель лекарственнорезистентен, вакцинотерапия просто опасна. Об этом ни слова в инструктивной и рекламной литературе по лечебным вакцинам.

IRS 19 и Imudon, конечно, лечебные вакцины. Не встречал кодированных достаточно репрезентативных плацебо-контролированных клинических испытаний, доказывающих эффективность данных лекарственных средств. Никто не проверил, не обусловлены ли антимикробные свойства этих препаратов добавленным ртутьорганическим антисептиком (мертиолят) и дезоксихолатом натрия. Может быть дешевле торговать таблетками (растворами и аэрозолями) без бактериальных лизатов? Кажется, в США, Канаде и Австралии дети обходятся без них. Публикации только из России, Чехии, Сербии, Словакии, Германии и Франции. На фармрынке эти препараты уже лет 20. Не ясно, решают ли они какую-либо проблему, но стоят дорого.

KoLenochka

Добрый день! Подскажите, в Новосибирске кто-нибудь занимается таким лечением?